Περιστατικό σε πρακτική ακτινοθεραπείας, Φεβρουάριος 2023

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από οργανισμό που εφαρμόζει πρακτικές ακτινοθεραπείας για ακτινικό συμβάν («σημαντικό περιστατικό»), κατά το οποίο υπεβλήθη σε ακτινοθεραπεία λάθος ασθενής. Η ακτινοβόληση αφορούσε σε εφάπαξ χορήγηση δόσης 8 Gy με δέσμες φωτονίων γραμμικού επιταχυντή 6MV με σχέδιο θεραπείας που είχε προετοιμαστεί για διαφορετικό ασθενή.

Το περιστατικό συνέβη λόγω της ηχητικής παρανόησης του επιθέτου ασθενούς που εκλήθη για ακτινοθεραπεία και της αστοχίας εφαρμογής των διαδικασιών ταυτοποίησης του ασθενούς πριν την έναρξη της θεραπείας.

Ειδικότερα, οι τραυματιοφορείς του ακτινοθεραπευτικού τμήματος αναζήτησαν τον «Ασθενή Α» με το όνομά του, αλλά ανταποκρίθηκε ο «Ασθενής Β», λόγω της παρόμοιας ηχητικής των επιθέτων. Ο «Ασθενής Α» υποβάλλονταν σε ακτινοβόληση στην περιοχή κεφαλής-τραχήλου με χρήση θερμοπλαστικής μάσκας και ο «Ασθενής Β» ελάμβανε παρηγορητική αιμοστατική ακτινοθεραπεία στην πύελο.

Πέραν της μη ταυτοποίησης των ασθενών «Α» και «Β» από το προσωπικό του οργανισμού και του τμήματος ακτινοθεραπείας, μια σειρά από παραλήψεις και γεγονότα οδήγησαν στο περιστατικό, όπως ενδεικτικά:

• δεν εκλήθη, όπως άρμοζε και είχε δοθεί εντολή, ο θεράπων ιατρός του «Ασθενούς Α» να παρευρίσκεται στην εφάπαξ ακτινοθεραπεία,
• δεν εφαρμόστηκε το πρωτόκολλο του τμήματος ακτινοθεραπείας και ο εσωτερικός κανονισμός του οργανισμού για τις ενάρξεις ακτινοθεραπείας που επιβάλει την παρουσία του θεράποντα ακτινοθεραπευτή ογκολόγου και του ακτινοφυσικού ιατρικής που σχεδίασε το πλάνο θεραπείας και η ακτινοθεραπεία ξεκίνησε με την παρουσία μόνο των τεχνολόγων,
• η θερμοπλαστική μάσκα ακινητοποίησης ταίριαζε απόλυτα και στους δύο ασθενείς,
• ο «Ασθενής Β», που έλαβε λάθος ακτινοβόληση, και ο συνοδός του δεν αντέδρασαν στην κλήση του «σωστού» ονόματος ασθενούς από τους τεχνολόγους ακτινοθεραπείας.

Το εμπλεκόμενο, στο περιστατικό, προσωπικό ειδοποίησε ιεραρχικά τους προϊσταμένους και τον νόμιμο εκπρόσωπο του οργανισμού. Ο οργανισμός ενημέρωσε την ΕΕΑΕ ότι ξεκίνησε άμεσα μια σειρά ενεργειών για να διασαφηνισθούν πλήρως οι συνθήκες του περιστατικού και να αποδοθούν ευθύνες ή παραλείψεις. Μεταξύ των ενεργειών συμπεριλαμβάνονται:

• η εκτίμηση των παρενεργειών στον «Ασθενή Β» από τη λανθασμένη ακτινοβόληση,
• η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς από τους θεράποντες ιατρούς του αναφορικά με τη λανθασμένη θεραπεία που υπεβλήθη και τις τυχόν παρενέργειες,
• η τροποποίηση του τρόπου ταυτοποίησης των ασθενών με τη χρήση ειδικού «βραχιολιού ταυτοποίησης» σύμφωνα με την εγκύκλιο Γ2α,γ/68064/08.02.2023 της Αναπληρώτριας Υπουργού Υγείας, και την ενημέρωση όλου του προσωπικού του οργανισμού.

Ο οργανισμός τήρησε τα αναγραφόμενα στο Άρθρο 5 «Αναφορά περιστατικών» της απόφαση 4/266 ΦΕΚ 214/Β/3.2.2020.

Συμπεράσματα

1. Η ταυτοποίηση των ασθενών πριν από κάθε συνεδρία ακτινοθεραπείας πρέπει να γίνεται σχολαστικά από εντεταλμένο προσωπικό του τμήματος ακτινοθεραπείας και με τρόπους και τεχνολογικά μέσα πέραν της απλής κλήσης του ονόματος ασθενούς, όπως φωτογραφία ασθενούς, βιομετρικά χαρακτηριστικά ασθενούς, κλπ.

2. Είναι σημαντική η απαρέγκλιτη εφαρμογή των προβλέψεων των άρθρων 57, 58 και 83 του π.δ. 101/2018, όπως αυτές διασφαλίζονται μέσω του πρωτοκόλλου του τμήματος ακτινοθεραπείας ή του εσωτερικού κανονισμού του οργανισμού και αφορούν την παρουσία του προβλεπόμενου, κατά τις ενάρξεις των θεραπειών, προσωπικού.

Η αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με ακούσια έκθεση ή έκθεση λόγω ατυχήματος ατόμων που υποβάλλονται σε ιατρική έκθεση αποτελεί θεσμοθετημένη υποχρέωση των οργανισμών (άρθρα 63 και 96 του π.δ. 101/2018) και ταυτόχρονα χρήσιμο εργαλείο για την αποφυγή παρόμοιων περιστατικών και την ελαχιστοποίηση των συνεπειών τους.

Περιστατικό σε συνεδρία ακτινοθεραπείας, Μάιος 2020

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από οργανισμό που εφαρμόζει πρακτικές ιατρικής έκθεσης αναφορικά με σημαντικό περιστατικό σε συνεδρία ακτινοθεραπείας που σχετίζεται με τη χορήγηση στον ασθενή δόσης ακτινοβολίας κατά 28% μικρότερης από τη συνταγογραφημένη δόση στο πλάνο θεραπείας. Αιτία ήταν η λανθασμένη επιλογή πλάνου θεραπείας ασθενούς κατά τη χρήση του Ηλεκτρονικού Συστήματος Διαχείρισης Ακτινοθεραπείας (ΗΣΔΑ).

Συγκεκριμένα, για την πραγματοποίηση θεραπείας του ασθενούς Α, με Ca προστάτη, που προέβλεπε τρία πεδία, επιλέχθηκε στο ΗΣΔΑ από τον τεχνολόγο της βάρδιας το πλάνο θεραπείας άλλου ασθενούς (ασθενής Β, Ca κύστεως), ο οποίος είχε ήδη πραγματοποιήσει τη θεραπεία του την ημέρα εκείνη. Παρόλο που εμφανίστηκε μήνυμα λάθους («υπέρβαση ημερήσιας δόσης») στο ΗΣΔΑ, έγινε παράκαμψη αυτού και εφαρμόστηκε στον ασθενή Α η θεραπευτική ακτινοβόληση του πρώτου πεδίου, σύμφωνα με το πλάνο θεραπείας του ασθενούς B.

Πριν τη συνέχιση με την ακτινοβόληση του δεύτερου πεδίου, το μήνυμα λάθους εμφανίστηκε ξανά. Διαπιστώθηκε τότε η λανθασμένη ακτινοβόληση του ασθενούς Α και αποφασίστηκε από τον τεχνολόγο σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό η συνέχιση της θεραπείας του ασθενούς Α με τα υπόλοιπα πεδία του πλάνου θεραπείας, όπως είχε σχεδιαστεί για τον ίδιο. Στο τέλος της βάρδιας έγινε ενημέρωση του ακτινοφυσικού για το περιστατικό.

Κατά τη διαδικασία διερεύνησης υπολογίστηκε ότι ο ασθενής Α έλαβε από το πρώτο πεδίο 36 cGy, αντί για τη συνταγογραφείσα δόση των 92 cGy, και συνολική ημερήσια δόση (από τα τρία πεδία) 144 cGy, αντί 200 cGy.

Ως διορθωτική ενέργεια αποφασίστηκε από τον θεράποντα ιατρό η επιπλέον χορήγηση 56 cGy σε επόμενη συνεδρία, ώστε η συνολική δόση ακτινοβόλησης του ασθενούς να είναι σύμφωνη με το πλάνο θεραπείας του.

 Συμπεράσματα

• Συστήνεται ιδιαίτερη προσοχή στην ταυτοποίηση των ασθενών. Λόγω της ιδιαίτερης σημασίας της ταυτοποίησης του ασθενούς προτείνεται ο έλεγχος της ταυτοποίησης να πραγματοποιείται από δύο άτομα του προσωπικού.
• Συστήνεται ιδιαίτερη προσοχή στα μηνύματα λάθους ή στα προειδοποιητικά μηνύματα των συστημάτων που χρησιμοποιούνται στις ιατρικές εκθέσεις. Όταν εμφανίζονται, προτείνεται να γνωστοποιούνται στους εμπειρογνώμονες ιατρικής φυσικής (ακτινοφυσικούς ιατρικής) του τμήματος άμεσα. Με τον τρόπο αυτόν μπορούν να αποφευχθούν οι μεγάλες αποκλίσεις στις ημερήσιες δόσεις των ασθενών.
• Η σωστή οργάνωση του ημερολογίου των θεραπειών (ηλεκτρονικού ή χειρόγραφου) και η διαχείριση των δεδομένων στο ΗΣΔΑ αποτελούν σημαντικές δικλείδες ασφαλείας, ιδίως σε περιπτώσεις ημερήσιων αναβολών θεραπειών.

Η αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με ακούσια έκθεση ή έκθεση λόγω ατυχήματος ατόμων που υποβάλλονται σε ιατρική έκθεση αποτελεί θεσμοθετημένη υποχρέωση των οργανισμών (άρθρα 63 και 96 του π.δ. 101/2018) και ταυτόχρονα χρήσιμο εργαλείο για την αποφυγή παρόμοιων περιστατικών και την ελαχιστοποίηση των συνεπειών τους.

Ραδιολογικός έλεγχος απορριμματοφόρου οχήματος του Δήμου Χαλανδρίου, Ιούνιος 2020 

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από τον ΧΥΤΑ Φυλής για την ενεργοποίηση των συστημάτων ανίχνευσης ραδιενέργειας κατά την είσοδο στις εγκαταστάσεις απορριμματοφόρου οχήματος του Δήμου Χαλανδρίου, καθώς και για τη διενέργεια δευτερογενούς ελέγχου που επιβεβαίωσε ότι πρόκειται για το ραδιενεργό ισότοπο ιώδιο (Ι-131).

Κατόπιν αιτήματος του Δήμου Χαλανδρίου, η ΕΕΑΕ προέβη σε ραδιολογικό έλεγχο του συγκεκριμένου απορριμματοφόρου στις 10 Ιουνίου 2020. Ανιχνεύθηκε ιώδιο Ι-131 με μέγιστο ρυθμό δόσης 60 μSv/h στο αριστερό πλαϊνό μέρος του οχήματος, ενώ αυξημένοι ρυθμοί παρατηρήθηκαν σε ακτίνα 0,5-1 μέτρου από το σημείο αυτό. Σε μεγαλύτερη απόσταση (π.χ. 3 μέτρων) από το σημείο αυτό, περιμετρικά του οχήματος, καθώς και στο διάκενο προς την καμπίνα του οδηγού, οι ρυθμοί δόσης ακτινοβολίας ήταν πολύ μικρότεροι και κυμαίνονταν στα επίπεδα του φυσικού υποβάθρου ακτινοβολίας έως 1 μSv/h.

Οι ενδιαφερόμενοι ενημερώθηκαν ότι δεν τίθεται θέμα κινδύνου από ακτινοβολίες για την υγεία του προσωπικού εξαιτίας του περιστατικού αυτού. Το ισότοπο ιώδιο (Ι-131) χρησιμοποιείται σε εξετάσεις ή θεραπείες πυρηνικής ιατρικής και καθώς αποβάλλεται στα εκκρίματα των ασθενών είναι αναμενόμενο να καταλήγει σε οικιακά απορρίμματα.

Το περιστατικό θεωρείται λήξαν από άποψη ακτινοπροστασίας.
  

Περιστατικό σε πρακτική βραχυθεραπείας, Οκτώβριος 2019

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από οργανισμό που εφαρμόζει πρακτικές βραχυθεραπείας ότι κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης θεραπευτικής εφαρμογής με σύστημα που χρησιμοποιεί ραδιενεργό πηγή ιριδίου (Ir-192), ενεργότητας 114 GBq, σήμανε προειδοποιητικός ήχος σφάλματος και η πηγή απέτυχε να επιστρέψει στη θέση θωράκισης.
Ο οργανισμός ξεκίνησε άμεσα την εφαρμογή του σχεδίου έκτακτης ανάγκης συμπεριλαμβανομένων των ενεργειών για τη μηχανική επαναφορά της πηγής στη θέση θωράκισης, με επιτυχή τελικά έκβαση.
Ο οργανισμός προέβη σε λεπτομερή διερεύνηση του περιστατικού και σε εκτίμηση των δόσεων στους εκτιθέμενους εργαζομένους και στον ασθενή που βρισκόταν υπό θεραπεία εκείνη τη στιγμή. Τα συμπεράσματα συνοψίζονται παρακάτω:
1. Η αιτία του περιστατικού εντοπίστηκε στη μηχανική σύνδεση και στην ασφάλιση – απασφάλιση του καναλιού-οδηγού με τον καθετήρα, μέσω τριών κινούμενων μεταλλικών σφαιριδίων. Εκτιμήθηκε ότι λόγω ελαττώματος στην ομαλή λειτουργία των σφαιριδίων η σύνδεση του καναλιού-οδηγού και του καθετήρα δεν ήταν σταθερή σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας.
2. Ο οργανισμός ενημέρωσε την εταιρεία κατασκευής του συστήματος και αντικατέστησε τα κανάλια με καινούργια.
3. Ο οργανισμός κάνοντας χρήση ειδικού λογισμικού εκτίμησε ότι εξαιτίας της παραμονής της πηγής εκτός της θέσης θεραπείας:
• ο ασθενής έλαβε ενεργό δόση 75,5 mSv. Η τιμή αυτή αντιστοιχεί στο 0,8% της συνολικής ενεργού δόσης που έλαβε ο ασθενής κατά τις θεραπείες στις οποίες υποβλήθηκε για την αντιμετώπιση της ασθένειας (ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία).
• η έκθεση των εκτιθέμενων εργαζομένων που εισήλθαν στο θάλαμο εκτιμήθηκε – με βάση το λογισμικό - στα 1,45 mSv. Ωστόσο, η καταγραφείσα δόση στα ατομικά δοσίμετρα (μέσα από την ακτινοπροστατευτική ποδιά του  εργαζόμενου) ήταν μηδενική. Το ετήσιο όριο δόσης των εκτιθέμενων εργαζομένων είναι 20 mSv.
4. Ο οργανισμός ενημέρωσε σχετικά τον ασθενή. Επίσης, ενημέρωσε την ΕΕΑΕ αποστέλλοντας εκθέσεις περιγραφής και ανάλυσης του συμβάντος και των συνεπειών.

Συμπεράσματα
• Η σταθερότητα της σύνδεσης μεταξύ καναλιού – οδηγού και καθετήρα σε συστήματα μεταφόρτισης πηγών βραχυθεραπείας πρέπει να ελέγχεται επισταμένως πριν τις θεραπείες, καθώς οι αυτόματες διαδικασίες ελέγχου του συστήματος μπορεί να αστοχήσουν να ανιχνεύσουν μια επισφαλή σύνδεση.
• Η θέσπιση σχεδίου έκτακτης ανάγκης είναι θεσμοθετημένη υποχρέωση του οργανισμού που εφαρμόζει ιατρικές εκθέσεις με χρήση ραδιενεργών πηγών (άρθρο 19 της κυα 45872/2019). Στο εν λόγω περιστατικό, ο οργανισμός ανταποκρίθηκε επιτυχώς, κυρίως λόγω του ότι είχε θεσπίσει σχέδιο έκτακτης ανάγκης και είχε διενεργήσει ασκήσεις ετοιμότητας.
• Η αναφορά έκτακτων περιστατικών αποτελεί θεσμοθετημένη υποχρέωση των οργανισμών (άρθρα 63 και 96 του π.δ. 101/2018) και ταυτόχρονα χρήσιμο εργαλείο ακτινοπροστασίας. Η διάχυση πληροφόρησης και η ευαισθητοποίηση των εμπλεκομένων, ειδικά στις ιατρικές εκθέσεις, συντελεί στην αποφυγή παρόμοιων περιστατικών και στην ελαχιστοποίηση των συνεπειών τους.

          Ειδοποίηση για εντοπισμό ύποπτων ταχυδρομικών φακέλων, Ιανουάριος 2019

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε στις 9 Ιανουαρίου 2019 για τον εντοπισμό ύποπτων ταχυδρομικών φακέλων σε εκπαιδευτικά ιδρύματα και άλλους φορείς. Στο πλαίσιο διερεύνησης των περιστατικών και κατόπιν αιτήματος της Γενικής Γραμματείας Πολιτικής Προστασίας, ομάδα απόκρισης της ΕΕΑΕ μετέβη στις 10 Ιανουαρίου 2019 σε ένα από τα σημεία (πανεπιστημιακός χώρος στην Αθήνα) όπου εντοπίστηκε ύποπτος φάκελος και πραγματοποίησε ραδιολογικό έλεγχο, από τον οποίο δεν προέκυψε κανένα ραδιολογικό εύρημα. 

        Ενεργοποίηση συστήματος ανίχνευσης ραδιενέργειας σε χαλυβουργία, Δεκέμβριος 2018

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε στις 14 Δεκεμβρίου 2018 για ενεργοποίηση συστήματος ανίχνευσης ραδιενέργειας στην είσοδο βιομηχανίας στη Θεσσαλονίκη κατά τη διέλευση φορτίου παλαιών μετάλλων (scrap metal). Ακολούθησε επιτόπιος ραδιολογικός έλεγχος από κλιμάκιο του Εργαστηρίου Πυρηνικής Τεχνολογίας του ΑΠΘ και λίγες ημέρες αργότερα από κλιμάκιο της ΕΕΑΕ. Εντοπίστηκε τελικά πηγή Cs-137 ενεργότητας της τάξης των 100 μCi και μεταφέρθηκε σε ασφαλή χώρο.

     Ενεργοποίηση συστήματος ανίχνευσης ραδιενέργειας σε τελωνείο, Μάρτιος 2018

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε για την ενεργοποίηση σταθερού συστήματος ανίχνευσης ραδιενέργειας, που είναι εγκατεστημένο σε τελωνείο της χώρας, κατά τη διέλευση οχήματος. Ακολούθησε επαλήθευση του συναγερμού μέσω της ανάλυσης των στοιχείων που καταγράφηκαν ηλεκτρονικά και δόθηκαν οδηγίες για τον άμεσο δευτερογενή έλεγχο του οχήματος. Διαπιστώθηκε πως το όχημα πράγματι μετέφερε ραδιενεργό πηγή, έχοντας σχετική άδεια για χρήση της σε τεχνικές εργασίες στην ευρύτερη περιοχή του τελωνείου. Οι ενέργειες επαλήθευσης από την ΕΕΑΕ μετά την ενεργοποίηση του συναγερμού ήταν αποτελεσματικές, ωστόσο προτάθηκε η βελτιστοποίηση λειτουργικών παραμέτρων κατά τον επιτόπιο έλεγχο. 

        Ειδοποίηση για έλεγχο δέματος μεταφοράς ραδιοϊσοτόπων, Ιούλιος 2017

H EEAE ενημερώθηκε από εταιρεία ταχυμεταφορών για πτώση χαρτοκιβωτίου, που περιείχε ιώδιο-131 (Ι-131), κατά τη μεταφορά του σε χώρο του Διεθνούς Αερολιμένα Αθηνών. Συγκεκριμένα, κατά την πτώση η συσκευασία άνοιξε και η θωρακισμένη θήκη βρέθηκε εκτός του χαρτοκιβωτίου. Μετά από επιτόπιες μετρήσεις που διενεργήθηκαν από την ΕΕΑΕ έξω από τη θωράκιση και σε επαφή με αυτή, ο ρυθμός δόσης ήταν της τάξης των 70μSv/h, ενώ ανοίγοντας τη θωράκιση οι ρυθμοί δόσης έφθαναν τα 210μSv/h.

Το χαρτοκιβώτιο καταστράφηκε μόνο εξωτερικά και επιβεβαιώθηκε η ακεραιότητα της θωράκισης και του περιεχομένου, το οποίο ήταν σε στερεή μορφή (φαρμακευτικές ταμπλέτες). Η εταιρεία ταχυμεταφορών ενημερώθηκε για την ορθή διαδικασία αντιμετώπισης του περιστατικού, σύμφωνα και με τις διαδικασίες που έχουν υποβληθεί για την άδεια λειτουργίας της εταιρείας.

       Ραδιολογικός έλεγχος απορριμματοφόρου οχήματος του Δήμου Ηλιούπολης, Μάρτιος 2017

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από τον Δήμο Ηλιούπολης για την ανίχνευση ραδιενέργειας σε απορριμματοφόρο όχημα και προέβη σε επιτόπιο ραδιολογικό έλεγχο και μετρήσεις στις 21 Μαρτίου 2017.

Στο πίσω δεξιά μέρος του απορριμματοφόρου (μήκους 18 μέτρων) μετρήθηκε μέγιστος ρυθμός δόσης 60 μSv/h σε επαφή, ενώ αυξημένοι ρυθμοί παρατηρήθηκαν σε ακτίνα 0.5-1 m από το σημείο αυτό. Από τον έλεγχο διαπιστώθηκε ότι οι ρυθμοί δόσης ακτινοβολίας στη θέση του οδηγού ήταν στα επίπεδα του φυσικού υποβάθρου ακτινοβολίας. Η αναγνώριση ισοτόπου επιβεβαίωσε με υψηλό ποσοστό εμπιστοσύνης πως πρόκειται για Ι-131, ισότοπο ιατρικής χρήσης.

Το ισότοπο, σε συνδυασμό με την πληροφορία πως τα απορριμματοφόρα συλλέγουν αποκλειστικά οικιακά απόβλητα, οδηγεί στο συμπέρασμα πως πρόκειται για απορρίμματα από ασθενή που έχει υποστεί θεραπεία με Ι-131. 

Οι παρόντες ενημερώθηκαν για το γεγονός ότι υπό τις περιγραφόμενες συνθήκες δεν τίθεται θέμα κινδύνου από ακτινοβολίες για την υγεία του προσωπικού εξαιτίας του περιστατικού αυτού. Το περιστατικό θεωρείται λήξαν από άποψη ακτινοπροστασίας.

Ειδοποίηση για έλεγχο ταχυδρομικού δέματος, Φεβρουάριος 2017

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε για την ενεργοποίηση του συστήματος ανίχνευσης ιοντιζουσών ακτινοβολιών του Διεθνούς Αερολιμένα Αθηνών "Ελ. Βενιζέλος" κατά τον έλεγχο ταχυδρομικού δέματος με παραλήπτη στη Σουηδία. Με χρήση του εξοπλισμού ανίχνευσης ραδιενέργειας που διαθέτει το τελωνείο του αερολιμένα διαπιστώθηκε πως το ραδιενεργό υλικό ήταν Ra-226 και η μέγιστη τιμή του ρυθμού έκθεσης ήταν 1 μSv/h περίπου. Αφού δόθηκαν οδηγίες για την απομόνωσή του, την ίδια μέρα προσωπικό της ΕΕΑΕ μετέβη στον Διεθνή Αερολιμένα Αθηνών για τους απαραίτητους ελέγχους. Οι μετρήσεις έδειξαν μέγιστη τιμή ρυθμού δόσης 4.4 μSv/h και επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη Ra-226. Διαπιστώθηκε πως το περιεχόμενο του ταχυδρομικού δέματος ήταν μια πυξίδα. Το περιστατικό έληξε με τη μεταφορά και ασφαλή φύλαξη του δέματος.

Ραδιολογικός έλεγχος σε φορτίο αστικών απορριμμάτων στο ΒΙΟΚΑ Κερατέας, Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2017

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε στις 29 Ιανουαρίου 2017 για φορτίο αστικών απορριμμάτων, προερχόμενο από το Δήμο Λαυρεωτικής, που μετά την ανίχνευση ραδιενέργειας κατά την είσοδό του στον ΧΥΤΑ Φυλής, κατέληξε σε περιφραγμένο οικόπεδο εντός του ΒΙΟΚΑ Κερατέας, δίπλα στο Σταθμό Μεταφόρτωσης Απορριμμάτων. Ομάδα της ΕΕΑΕ πραγματοποίησε την ίδια ημέρα επιτόπιο ραδιολογικό έλεγχο από τον οποίο προέκυψε πως το υπόβαθρο στον χώρο του οικοπέδου κυμαινόταν στα 30-40 nSv/h, ενώ οι μετρήσεις στο φορτίο απορριμμάτων έφταναν έως 70 nSv/h. Με περαιτέρω διερεύνηση στο τμήμα του φορτίου που εμφάνιζε τον μέγιστο ρυθμό ισοδύναμης δόσης και μετά από απομάκρυνση αντικειμένων, εντοπίστηκε σημείο, όπου ο μέγιστος ρυθμός ισοδύναμης δόσης έφθανε μέχρι και 1.6 μSv/h.  Δόθηκαν στους αρμοδίους κατάλληλες οδηγίες και στις 9 Φεβρουαρίου 2017 η ΕΕΑΕ επανέλαβε τον ραδιολογικό έλεγχο από τον οποίο δεν προέκυψε εύρημα ραδιολογικής σημασίας. Το περιστατικό θεωρείται λήξαν από άποψη ακτινοπροστασίας και το φορτίο αποδεσμεύθηκε από άποψη ραδιενέργειας για τελική απόρριψη.

Ραδιολογικός έλεγχος απορριμματοφόρου οχήματος του Δήμου Μεταμόρφωσης, Φεβρουάριος 2017

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από τον Δήμο Μεταμόρφωσης για την ανίχνευση ραδιενέργειας σε απορριμματοφόρο όχημα και προέβη σε επιτόπιο ραδιολογικό έλεγχο και μετρήσεις στις 3 Φεβρουαρίου 2017.

Κατά τον έλεγχο ανιχνεύτηκε στο πίσω δεξιά μέρος της καρότσας-κλωβού του οχήματος ραδιενεργός ρύπος με μικρή ποσότητα ινδίου In-111. Ο μέγιστος ρυθμός δόσης ακτινοβολίας από τον ρύπο στο πλησιέστερο σημείο της επιφάνειας της καρότσας – κλωβού μετρήθηκε σε 5,4 μSv/h. Ενδεικτικά, αναφέρεται ότι για να δεχθεί άτομο δόση ακτινοβολίας ίση με το θεσμοθετημένο όριο δόσης του πληθυσμού (1 mSv) πρέπει να παρευρίσκεται συνεχώς και σε επαφή με το σημείο της καρότσας πάνω από 190 ώρες (8 ημέρες). Επίσης, από τον έλεγχο διαπιστώθηκε ότι οι ρυθμοί δόσης ακτινοβολίας στην καμπίνα του οδηγού του οχήματος ήταν στα επίπεδα του φυσικού υποβάθρου ακτινοβολίας.

Εκτιμάται ότι ο ρύπος προέρχεται από οικιακά απορρίμματα εξεταζομένου - ασθενούς που υποβλήθηκε σε πρακτική πυρηνικής ιατρικής με In-111.

Ο ραδιολογικός κίνδυνος από το περιστατικό αυτό, για τον οδηγό του οχήματος, το προσωπικό συγκομιδής και διαχείρισης απορριμμάτων, τον πληθυσμό και το περιβάλλον είναι αμελητέος. Το περιστατικό θεωρείται λήξαν από άποψη ακτινοπροστασίας.

Ειδοποίηση για έλεγχο ταχυδρομικού φακέλου,  Ιανουάριος 2017

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε στις 19 Ιανουαρίου 2017 για τον εντοπισμό ταχυδρομικού φακέλου με ύποπτη σκόνη σε γραφεία πολιτικού κόμματος στο κέντρο της Αθήνας. Ομάδα απόκρισης της ΕΕΑΕ μετέβη στο σημείο, δεν πραγματοποιήθηκε όμως ραδιολογικός έλεγχος, καθώς ο φάκελος είχε μεταφερθεί στην Ιατρική Σχολή για μικροβιολογικές αναλύσεις. Η ΕΕΑΕ μετέβη στην Ιατρική Σχολή στις 20 Ιανουαρίου, όπου και πραγματοποίησε έλεγχο για ραδιορρύπανση, από τον οποίο δεν προέκυψε ραδιολογικό εύρημα. Στις 31 Ιανουαρίου η ΕΕΑΕ πραγματοποίησε στα εργαστήρια της μετρήσεις γ-φασματοσκοπίας στο δείγμα σκόνης, που επιβεβαίωσαν και πάλι ότι δεν πρόκειται για ραδιενεργό υλικό.

Ειδοποίηση για έλεγχο ταχυδρομικού δέματος, Ιανουάριος 2016

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε για την ενεργοποίηση του συστήματος ανίχνευσης ιοντιζουσών ακτινοβολιών του Διεθνούς Αερολιμένα Αθηνών "Ελ. Βενιζέλος" κατά τον έλεγχο ταχυδρομικού δέματος με παραλήπτη στις ΗΠΑ. Δόθηκαν τηλεφωνικά οδηγίες για περαιτέρω ενέργειες και με χρήση του εξοπλισμού ανίχνευσης ραδιενέργειας που διαθέτει το τελωνείο του αερολιμένα διαπιστώθηκε πως το ραδιενεργό υλικό ήταν Ra-226 και η μέγιστη τιμή του ρυθμού έκθεσης ήταν 1 μSv/h περίπου. Αφού δόθηκαν οδηγίες για την απομόνωσή του, την ίδια μέρα προσωπικό της ΕΕΑΕ μετέβη στον Διεθνή Αερολιμένα Αθηνών για τους απαραίτητους ελέγχους. Οι μετρήσεις έδειξαν μέγιστη τιμή ρυθμού δόσης 1,2 μSv/h εξωτερικά στο καρότσι, ενώ από την αναγνώριση ισοτόπου επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη Ra-226. Διαπιστώθηκε πως το περιεχόμενο ήταν παλαιό στρατιωτικό υλικό, ενώ τα ραδιενεργά αντικείμενα ήταν οκτώ παλαιές στρατιωτικές πυξίδες.  Το περιστατικό έληξε με τη μεταφορά και ασφαλή φύλαξη του δέματος. 

Περιστατικό ραδιορύπανσης σε ερευνητικό εργαστήριο, Νοέμβριος 2015

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από απασχολούμενo σε ερευνητικό εργαστήριο ότι ρυπάνθηκε με χλωριούχο ίνδιο (In-111) κατά τη διενέργεια πειραματικής εργασίας. Το φιαλίδιο με το ραδιενεργό ισότοπο γλίστρησε από το χέρι του και περίπου το ένα τρίτο του περιεχομένου του (περίπου 140 kBq) χύθηκε στο επάνω μέρος του σώματός του (πρόσωπο, μαλλιά), ενώ αισθάνθηκε και κάποιες σταγόνες στο μάτι. Φορούσε εργαστηριακή ποδιά και γάντια, ωστόσο, δεν χρησιμοποιούσε επιπλέον εξοπλισμό ατομικής προστασίας (πέτασμα, γυαλιά), ούτε το ατομικό του δοσίμετρο.

Η ΕΕΑΕ διενήργησε την ίδια ημέρα επιτόπιο έλεγχο και μετρήσεις στο χώρο του εργαστηρίου, όπου επιβεβαιώθηκε η ρύπανση σε μέρος της επιφάνειας του τραπεζιού και στο έδαφος. Διενεργήθηκαν μετρήσεις στον μετρητή ολόσωμης ακτινοβολίας της ΕΕΑΕ εναλλάξ με διαδοχικές απορρυπάνσεις. Από τις μετρήσεις προέκυψε ότι αρχικά το In-111 ήταν εντοπισμένο στο πάνω μέρος του σώματος (κυρίως στο κεφάλι), ενώ την επόμενη ημέρα η υπολειπόμενη ποσότητα είχε απορροφηθεί και κατανεμηθεί ομοιόμορφα σε όλο το σώμα. Μετρήσεις γ-φασματοσκοπίας κατέδειξαν ρύπανση σε προσωπικά αντικείμενα, στα ρούχα και την εργαστηριακή μπλούζα. Ακολούθησε εκτίμηση δόσεων βάσει των μετρήσεων και σειράς υποθέσεων και παραδοχών που προέκυψαν από την περιγραφή του συμβάντος.

Η εκτίμηση δόσης είναι:

• ενεργός δόση: 1,4μSv (ετήσιο όριο δόσης 20mSv)
• δόση δέρματος, Ηp(0.07): 2,8 mSv (ετήσιο όριο δόσης 500mSv)
• δόση οφθαλμού, Hp(3): 0 mSv (το ισχύον όριο δόσης για τον φακό του οφθαλμού σύμφωνα με τους Κανονισμούς Ακτινοπροστασίας είναι 150mSv, επίκειται αναθεώρηση στα 20mSv)
• δόση στην επιφάνεια στην περιοχή του ματιού: <5 mSv (υπό το δυσμενέστερο σενάριο ραδιορρύπανσης του οφθαλμού).

Οι τιμές δόσης που εκτιμήθηκαν είναι κατά πολύ κατώτερες των ορίων δόσης για τους επαγγελματικά εκτιθέμενους, οπότε επετράπη η επιστροφή στα συνήθη καθήκοντα. Από την περιγραφή του συμβάντος και τον επιτόπιο έλεγχο, προέκυψε σειρά θεμάτων και συστάσεων για τους υπεύθυνους του εργαστηρίου και τους εργαζόμενους σε αυτό, τα οποία επισημάνθηκαν αναλυτικά από την ΕΕΑΕ.

Ραδιολογικός έλεγχος της ΕΕΑΕ σε φορτίο απορριμμάτων στο ΧΥΤΑ Φυλής, Οκτώβριος 2015

H ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από το ΧΥΤΑ Φυλής στις 10 Οκτωβρίου 2015, σύμφωνα με το ισχύον σχέδιο, για την ανίχνευση ραδιενέργειας σε φορτίο απορριμμάτων και έδωσε τις απαραίτητες οδηγίες, ώστε να εφαρμοστούν οι καθιερωμένες διαδικασίες ελέγχου και απομόνωσης του φορτίου. Στις 12 Οκτωβρίου 2015, προσωπικό της ΕΕΑΕ διενήργησε επιτόπιο δευτερογενή έλεγχο από τον οποίο προέκυψε ότι η ενεργοποίηση των ανιχνευτικών συστημάτων ραδιενέργειας προκλήθηκε από την παρουσία του ισοτόπου ιώδιο 131 (Ι-131) σε απορρίμματα οικιακής χρήσης. Το ισότοπο αυτό χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία νεοπλασιών στον θυρεοειδή αδένα. Το εν λόγω φορτίο διαπιστώθηκε ότι περιείχε απορρίμματα οικιακής χρήσης (είδη ρουχισμού) ατόμου που προφανώς είχε υποβληθεί σε μια τέτοια θεραπεία. Το θέμα αντιμετωπίστηκε με τον ενδεδειγμένο τρόπο και σύμφωνα με τις καθιερωμένες διαδικασίες. Η ΕΕΑΕ εξέδωσε δελτίο τύπου λόγω της δημοσιότητας που δόθηκε στο περιστατικό, διαβεβαιώνοντας πως δεν τίθεται θέμα δημόσιας υγείας και προστασίας περιβάλλοντος και θεωρώντας λήξαν το περιστατικό. 

Δείτε περισσότερες πληροφορίες για τη διαχείριση των νοσοκομειακών ραδιενεργών αποβλήτων.

Νοσηλεία ασθενούς μετά από εξέταση πυρηνικής ιατρικής σε κοινό θάλαμο νοσοκομείου, Απρίλιος 2015

H ΕΕΑΕ ενημερώθηκε ότι σε θάλαμο νοσηλείας νοσοκομείου παρευρέθησαν επί τρεις μέρες μαζί με ασθενή, ο οποίος είχε υποβληθεί σε διαγνωστική εξέταση πυρηνικής ιατρικής μετά από θυρεοειδεκτομή, άλλοι ασθενείς και συγγενικά τους πρόσωπα-συνοδοί, χωρίς να ληφθούν ιδιαίτερα μέτρα προστασίας. Κατόπιν διερεύνησης που ακολούθησε, η ΕΕΑΕ εκτίμησε τη δόση που ενδεχομένως δέχθηκαν παρευρισκόμενα άτομα στο θάλαμο νοσηλείας και λαμβάνοντας υπόψη τα γνωστοποιηθέντα στοιχεία, καθώς και αυστηρά-δυσμενή σενάρια, κατέληξε ότι η δόση αυτή δεν υπερβαίνει τα 0.25 mSv. Η εκτίμηση αυτή συμπίπτει με αυτή του νοσοκομείου. Η δόση είναι μικρότερη από το όριο δόσης που ισχύει για τον πληθυσμό (1 mSv ανά έτος) και μικρότερη από τα περιοριστικά επίπεδα δόσης που ισχύουν για έκθεση ατόμων από ασθενείς στους οποίους έχει χορηγηθεί ραδιοφάρμακο (0.3 mSv). Η ΕΕΑΕ ενημέρωσε τους εμπλεκόμενους ότι δεν συντρέχουν οιοδήποτε λόγοι ανησυχίας για την υγεία τους, εξαιτίας της δόσης ακτινοβολίας που ενδεχομένως δέχθηκαν, και ότι το συγκεκριμένο περιστατικό χαρακτηρίζεται ως «λήξαν» από άποψη ακτινοπροστασίας.

Δείτε περισσότερες πληροφορίες και οδηγίες προς τα εργαστήρια πυρηνικής ιατρικής και τους υπεύθυνους ακτινοπροστασίας.

Ειδοποίηση για έλεγχο ταχυδρομικού φακέλου, Απρίλιος 2015

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε στις 22 Απριλίου 2015 για τον εντοπισμό ταχυδρομικού φακέλου με ύποπτη σκόνη σε κτίριο της Σχολής Ευελπίδων στην Αθήνα. Ομάδα απόκρισης της ΕΕΑΕ μετέβη στο σημείο και πραγματοποίησε ραδιολογικό έλεγχο, από τον οποίο δεν προέκυψε ραδιολογικό εύρημα.

Κλοπή συσκευής μετρήσεων σύστασης εδάφους με ραδιενεργές πηγές, Οκτώβριος 2013

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε στις 10 Οκτωβρίου 2013 για την κλοπή συσκευής που χρησιμοποιείται για μετρήσεις εδαφικής σύστασης και περιέχει δύο ραδιενεργές πηγές. Η συσκευή, που εκλάπη από εργοτάξιο στην περιοχή Λιανοκλάδι Λαμίας, περιέχει μία ραδιενεργό πηγή Αμερικίου, ενεργότητας 40 mCi, και μία ραδιενεργό πηγή Καισίου, ενεργότητας 10 mCi. Σοβαρός κίνδυνος έκθεσης ατόμων σε ακτινοβολία και ραδιορρύπανσης του περιβάλλοντος υφίσταται μόνο στην περίπτωση διάλυσης ή αποσυναρμολόγησης της συσκευής, καθώς και εάν η συσκευή καταλήξει σε εγκατάσταση ανακύκλωσης ή επεξεργασίας μετάλλων. Με σκοπό τον εντοπισμό της συσκευής και ακολουθώντας την καθιερωμένη διεθνή πρακτική, η ΕΕΑΕ εξέδωσε αμέσως σχετικό δελτίο τύπου και ενημέρωσε τις τοπικές αρχές.

Δείτε τη σχετική ανακοίνωση της ΕΕΑΕ.

Εξωτερική έκθεση μη δοσιμετρούμενου εργαζόμενου, Ιούλιος 2013

Η ΕΕΑΕ ενημερώθηκε από τη διοίκηση νοσοκομείου της Αθήνας ότι κατά τη διάρκεια αυτόματης βαθμονόμησης υπολογιστικού τομογράφου, υπάλληλος καθαριότητας ξεκλείδωσε και εισήλθε στον χώρο επιβλεπόμενης περιοχής παρά τις αντίθετες σχετικές οδηγίες. Εκτιμάται ότι ο συνολικός χρόνος έκθεσης του υπαλλήλου δεν υπερέβη τα 10 δευτερόλεπτα. Σημειώνεται ότι κατά τη διαδικασία της αυτόματης βαθμονόμησης δεν χρησιμοποιούνταν κανένα ομοίωμα. Με βάση τις μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν η συνολική δόση που αντιστοιχεί στην πορεία του υπαλλήλου εντός του θαλάμου εκτιμάται 4.6 μSv.

Aτύχημα κατά την εκτέλεση ραδιογραφικού ελέγχου, Ιούλιος 2013

Κατά τη διάρκεια ραδιογραφικού ελέγχου που διενεργούσε συνεργείο εταιρείας ραδιογραφήσεων σε μεταλλικούς φορείς – καπόνια στον εξωτερικό χώρο εργοστασίου κατασκευής τους, η ραδιενεργός πηγή της συσκευής (Se75 – 90,05 Ci) "κόλλησε" μπροστά από την κάμερα και δεν μπορούσε να επανέλθει στην ασφαλή θέση της.
Ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας της εταιρείας ραδιογραφήσεων ειδοποιήθηκε σχετικά από το συνεργείο και μετέβη στο σημείο. Μετά από σειρά τεχνικών παρεμβάσεων κατέστη δυνατή η επιστροφή της πηγής στην θέση της. Δεν υπήρξε υπερέκθεση εργαζομένου. Οι αιτίες του ατυχήματος διερευνώνται τόσο από την εταιρεία ραδιογραφήσεων όσο και από την προμηθεύτρια εταιρεία.

Ειδοποίηση για έλεγχο ταχυδρομικού δέματος, 17 Ιουνίου 2013

Η ΕΕΑΕ ειδοποιήθηκε για την ενεργοποίηση του συστήματος ανίχνευσης ιοντιζουσών ακτινοβολιών του Διεθνούς Αερολιμένα Αθηνών "Ελ. Βενιζέλος" κατά τον έλεγχο δέματος που προερχόταν από τη Γαλλία. Οι μετρήσεις της ΕΕΑΕ επιβεβαίωσαν τα ραδιολογικά ευρήματα και ταυτοποίησαν το ραδιενεργό ισότοπο με το Ra-226. Το δέμα διαπιστώθηκε πως περιείχε σύστημα νυχτερινής παρακολούθησης του αμερικανού στρατού με έτος κατασκευής το 1945. Αφού μεταφέρθηκε στην ΕΕΑΕ και μετά την επικοινωνία με τον αποστολέα και την αρμόδια ρυθμιστική αρχή της Γαλλίας αποφασίστηκε η επιστροφή του δέματος, σύμφωνα με τις διεθνώς προβλεπόμενες διαδικασίες.

Ανίχνευση συγκεντρώσεων φυσικών ραδιονουκλιδίων, ανώτερων των επιπέδων εξαίρεσης από τον κανονιστικό έλεγχο, σε μπάλες πλυσίματος, Δεκέμβριος 2012

Κατά το δειγματοληπτικό έλεγχο της Γενικής Γραμματείας Καταναλωτή σε εισαγόμενες μπάλες πλυσίματος ανιχνεύθηκαν συγκεντρώσεις ουρανίου και θορίου. Δείγματα προερχόμενα από έξι διαφορετικές εμπορικές εταιρείες μετρήθηκαν στα εργαστήρια της  Ελληνικής Επιτροπής Ατομικής Ενέργειας με τη χρήση φασματοσκοπίας γάμμα. Συγκεντρώσεις φυσικών ραδιονουκλιδίων, ανώτερες των επιπέδων εξαίρεσης από τον κανονιστικό έλεγχο, ανιχνεύθηκαν σε δείγματα δύο εκ των έξι εταιρειών. Η συγκέντρωση του θορίου (Th-232) ήταν περίπου 2800 Bq/kg. Οι μπάλες πλυσίματος των δύο αυτών εταιρειών αποσύρθηκαν από την αγορά.
Σχετική ειδοποίηση εστάλη μέσω του συστήματος ECURIE στις αρμόδιες αρχές των ευρωπαϊκών κρατών.
Δείτε τη σχετική ανακοίνωση της ΕΕΑΕ.

Απώλεια ραδιενεργού πηγής και εύρεσή της, Οκτώβριος 2012

Σε βιομηχανία αλουμινίου διαπιστώθηκε, κατά τη διάρκεια αφαίρεσης ανιχνευτή από βιομηχανικό πυκνόμετρο, πως έλειπαν η πηγή καισίου (Cs-137) και ο μηχανισμός ασφαλείας της. Η πηγή εντοπίστηκε με χρήση φορητού ανιχνευτή σε απόσταση λίγων μέτρων από το χώρο φύλαξης κοντά σε ανοιχτή επιφάνεια συστήματος αποχέτευσης. Στη συνέχεια συλλέχθηκε και μεταφέρθηκε στις εγκαταστάσεις της εταιρείας από προσωπικό εκπαιδευμένο σε θέματα ακτινοπροστασίας. Ο μέγιστος ρυθμός δόσης που καταγράφηκε ήταν 320 μSv/h και η αθροιστική δόση των ατόμων που ενεπλάκησαν στη συλλογή της πηγής εκτιμάται πως δεν υπερβαίνει τα 15 μSv.
Οι μετρήσεις δόσης και οι υπολογισμοί που πραγματοποίησε η ΕΕΑΕ συμπίπτουν με τα ευρήματα των τεχνικών της βιομηχανίας. Οι μετρήσεις σε δείγματα χώματος δεν έδειξαν διαρροή ραδιενέργειας στο περιβάλλον.
Ακολούθησε διερεύνηση του περιστατικού από τη βιομηχανία και την ΕΕΑΕ σχετικά με τα αίτια του συμβάντος και μελλοντικές ενέργειες προς αποφυγή παρόμοιων καταστάσεων.
Το συμβάν τοποθετείται στο επίπεδο 1 της κλίμακας INES (International Nuclear and Radiological Event Scale). Η EEAE διαβίβασε αρμοδίως την 1/11/2012 την Έκθεση INES στον Διεθνή Οργανισμό Ατομικής Ενέργειας (ΙΑΕΑ). Δείτε τη σχετική αναφορά στο INES.

Ραδιολογικός έλεγχος σε φορτία τέφρας, Ιούλιος 2012

Η ΕΕΑΕ διενήργησε έλεγχο σε φορτία τέφρας στη Χαλυβουργία Θεσσαλίας, μετά την επιστροφή τους, από ιταλικό λιμάνι όπου είχαν εξαχθεί ως βιομηχανικά απόβλητα, λόγω ανίχνευσης καισίου (Cs-137). Ο ραδιολογικός έλεγχος επιβεβαίωσε τα ίχνη καισίου στο φορτίο, χωρίς να διαπιστωθεί διασπορά της ρύπανσης ή ραδιολογικός κίνδυνος για τους εργαζόμενους. Η ΕΕΑΕ συνεργάστηκε με τη Χαλυβουργία και τις τοπικές αρχές για τη διερεύνηση του θέματος και την πλήρη ενημέρωση του τοπικού πληθυσμού και των εργαζομένων, καθώς και σε τεχνικό επίπεδο για το διαχωρισμό, απομόνωση και κατάλληλη διαχείριση του ρυπασμένου φορτίου.

Έκθεση εργαζομένου σε ακτινοβολία, 19 Απριλίου 2012

Στο Εργαστήριο Βαθμονόμησης Οργάνων Ιοντιζουσών Ακτινοβολιών (ΕΒΟΙΑ) της ΕΕΑΕ, σε όργανο που εξυπηρετεί τις ανάγκες βαθμονόμησης του εξοπλισμού των εργαστηρίων ακτινοβολιών της χώρας, πραγματοποιήθηκε αντικατάσταση της παλαιάς, εξαντλημένης ραδιεργού πηγής κοβαλτίου 60,  με καινούργια. Στις 19/4/2012, κατά τις εργασίες μετάγγισης της καινούργιας πηγής παρουσιάστηκε τεχνικό πρόβλημα. Εξαιτίας μηχανικού λόγου, η νέα πηγή σκάλωσε στη διαδρομή της εντός του οδηγού σε σημείο εκτός ασφαλούς θέσης, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί πρωτογενής δέσμη ακτινοβολίας και υψηλό επίπεδο σκεδαζόμενης ακτινοβολίας εντός του εργαστηριακού χώρου του ΕΒΟΙΑ. Μετά από επίπονες προσπάθειες, περίπου μιας εβδομάδος, οι τεχνικοί του ξένου οίκου (προμηθευτή της πηγής) επέτυχαν την ασφαλή ολοκλήρωση της μετάγγισης. Ωστόσο, ένας τεχνικός εκτέθηκε στην πρωτογενή και σκεδαζόμενη ακτινοβολία. Το ατομικό δοσίμετρο κατέγραψε ολόσωμη δόση 28.3 mSv. Με βάση τα αποτελέσματα της βιολογικής  δοσιμέτρησης, η δόση που έλαβε εκτιμάται ότι είναι όχι μικρότερη από 30 mSv, όχι μεγαλύτερη από 197 mSv, με μέση τιμή 102 mSv.
Το εν λόγω ραδιολογικό περιστατικό τοποθετείται στο επίπεδο 2 της κλίμακας INES (International Nuclear and Radiological Event Scale). Η EEAE διαβίβασε αρμοδίως στις 4/7/2012 την Έκθεση INES στον Διεθνή Οργανισμό Ατομικής Ενέργειας.
Δείτε τη σχετική αναφορά στο INES.

Ειδοποίηση για έλεγχο φακέλου με το σήμα της ραδιενέργειας, 14 Αυγούστου 2012

Σε συνέχεια ειδοποίησης από την Πυροσβεστική Υπηρεσία για ύποπτο φάκελο σε γραφεία Διπλωματικής Αποστολής στην Αθήνα, προσωπικό της ΕΕΑΕ μετέβη επιτόπου και έλεγξε τον φάκελο για πιθανή ραδιορρύπανση. Στο περιεχόμενο του φακέλου υπήρχαν και ετικέτες με το σήμα της ραδιενέργειας που χρησιμοποιούνται στα εργαστήρια πυρηνικής ιατρικής. Από τις μετρήσεις δεν προέκυψε κανένα ίχνος ραδιορρύπανσης και το περιστατικό θεωρήθηκε λήξαν.

Περιστατικό ανεπαρκούς διαφύλαξης ραδιοϊσοτόπων, Αύγουστος 2012

Κατόπιν πληροφοριών που περιήλθαν στην ΕΕΑΕ, κλιμάκιο της διενήργησε επιτόπιο έλεγχο σε περιοχή της Αθήνας. Διαπιστώθηκε η ύπαρξη δεμάτων I-131 και μια γεννήτρια Tc-99m που είχαν παραμείνει ανασφάλιστα σε εξωτερική θυρίδα παραλαβής-παράδοσης ραδιοϊσοτόπων Νοσοκομείου. Τα ραδιοφάρμακα και η γεννήτρια, περίπου 24 ώρες μετά την παράδοσή τους στο Νοσοκομείο, αφενός δεν είχαν απομακρυνθεί από την θυρίδα και αφετέρου δεν ήταν κλειδωμένα.
Το περιστατικό μπορεί να θεωρηθεί "συμβάν" υπό την έννοια ότι αφορά ανεπαρκή διαφύλαξη - φυσική προστασία ραδιενεργού υλικού.
Προσωπικό της ΕΕΑΕ πραγματοποίησε μετρήσεις των ρυθμών δόσεων ακτινοβολίας στο σημείο και στους παρακείμενους χώρους. Μετά από επικοινωνία με τον υπεύθυνο ακτινοπροστασίας του Νοσοκομείου τα ραδιοφάρμακα μεταφέρθηκαν και φυλάχθηκαν στους ειδικά διαμορφωμένους χώρους του Νοσοκομείου και η θυρίδα ασφαλίστηκε κατά τον ενδεδειγμένο τρόπο.

Έλεγχος σε ταχυδρομικό δέμα που επεστράφη ως ραδιενεργό, 25 Ιανουαρίου 2011

Η ΕΕΑΕ ειδοποιήθηκε για ύποπτο ραδιενεργό δέμα στον Διεθνή Αερολιμένα Αθηνών. Το δέμα επεστράφη στην Ελλάδα πριν να φθάσει στον τελικό του προορισμό, καθώς κατά τον έλεγχο σε ενδιάμεσο αεροδρόμιο διαπιστώθηκε ραδιενεργό περιεχόμενο. Οι μετρήσεις της ΕΕΑΕ επιβεβαίωσαν την παρουσία ραδιενεργού υλικού στον εν λόγω ταχυδρομικό σάκο (0,7 μSv/h σε επαφή με τον σάκο). Φασματοσκοπική ανάλυση έδωσε με βεβαιότητα 90% σαν ραδιοϊσότοπο το Ra-226, κάτι που επιβεβαιώθηκε και με επαναληπτική μέτρηση. Μετά από σχετική επικοινωνία ο αποστολέας του δέματος δήλωσε ότι πρόκειται για όργανο μέτρησης ύψους αεροσκάφους προερχόμενο από παλαιά μέταλλα (scrap). Οι μετρήσεις συνάδουν με τη δήλωση αυτή, καθώς πολύ συχνά προκύπτουν όργανα με ραδιοφθορίζον υλικό σε ελέγχους παλαιών μετάλλων. Το δέμα παρέμεινε σε φυλασσόμενο χώρο του αεροδρομίου και τελικά κατέληξε στην ΕΕΑΕ.

Εντοπισμός ραδιορρυπασμένου αντικειμένου σε νοσοκομειακά απόβλητα, 2010

Η ΕΕΑΕ ειδοποιήθηκε για την ύπαρξη ραδιενεργού αντικειμένου στα απόβλητα νοσοκομείου της Αθήνας. Αποφασίστηκε να διενεργηθεί επιτόπιος έλεγχος, ώστε να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κατάστασης. Σύμφωνα με ενημέρωση από τη Διοίκηση του Νοσοκομείου, το ραδιενεργό αντικείμενο (ένα χάρτινο κιβώτιο διαστάσεων περίπου 20x30x80 cm3 το οποίο βρισκόταν μέσα σε ημιδιαφανές πλαστικό περίβλημα κόκκινου χρώματος το οποίο έφερε σήμανση «Biohazard») εντοπίστηκε από υπαλλήλους εταιρείας αποκομιδής νοσοκομειακών αποβλήτων. Από τις μετρήσεις της ΕΕΑΕ προέκυψε πως ο ρυθμός δόσης στην επιφάνεια του αντικειμένου ήταν περίπου 100 μSv/hr (πιθανό ραδιοϊσότοπο το Tc – 99m). Σε όλους τους περιβάλλοντες χώρους οι ρυθμοί δόσης ήταν αυτοί της ακτινοβολίας υποβάθρου και δεν υπήρξε ραδιενεργός ρύπανση. Το αντικείμενο μεταφέρθηκε στην ΕΕΑΕ και έγιναν ενέργειες περαιτέρω διερεύνησης.  

Θεραπεία ασθενούς, 2009

Ασθενής που είχε χορηγηθεί με 5550ΜΒq I-131 και νοσηλευόταν στο θάλαμο θεραπείας, δεν ανταποκρίθηκε στις κλήσεις του νοσηλευτικού προσωπικού, 48 ώρες μετά τη χορήγηση. Στη συνέχεια διαπιστώθηκε ότι η ασθενής απεβίωσε. Ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας ενημερώθηκε άμεσα και εισήλθε στο θάλαμο θεραπείας, πραγματοποίησε μετρήσεις των επιπέδων ακτινοβολίας και εκτίμησε την εναπομείνουσα ραδιενέργεια στην ασθενή. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε προσπάθεια ανάνηψης, υπό την επίβλεψη του υπευθύνου ακτινοπροστασίας.
Το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που εισήλθε στο θάλαμο θεραπείας χρησιμοποίησε τον απαραίτητο προστατευτικό εξοπλισμό.
Τα αντικείμενα και κατάλοιπα που ήρθαν σε επαφή με τα βιολογικά υγρά της ασθενούς δεν εξήλθαν από το θάλαμο θεραπείας – ελέχθησαν από τον υπεύθυνο ακτινοπροστασίας, ανιχνεύθηκε ραδιορύπανση και διαχειρίστηκαν ως ραδιενεργά κατάλοιπα, σύμφωνα με τις διαδικασίες του εργαστηρίου.  Εκτιμήθηκαν οι δόσεις του εμπλεκόμενου προσωπικού. Ο Διευθυντής του εργαστηρίου πυρηνικής ιατρικής και ο υπεύθυνος ακτινοπροστασίας συνέταξαν οδηγίες για τη μεταφορά της σορού, οι οποίες παραδόθηκαν στον υπεύθυνο του γραφείου τελετών. Επιπλέον εδόθησαν προφορικές οδηγίες στον υπεύθυνο του γραφείου τελετών και στην οικογένεια, για την προστασία των παρισταμένων σε όλες τις σχετικές διαδικασίες και την τελετή ταφής.

Θεραπεία σε μονάδα γραμμικού επιταχυντή, Ιανουάριος 2009

Κατά την αλλαγή κάρτας ασθενούς υπό ακτινοθεραπεία από τη μονάδα γραμμικού επιταχυντή σε μονάδα κοβαλτίου αναγράφηκε χρόνος ακτινοβόλησης 3.18 λεπτά και αντίστοιχη δόση 300 cGy για τρεις θεραπείες, ενώ στην πραγματικότητα ήταν 150 cGy. Διορθώθηκε η κάρτα και έγιναν οι απαραίτητες ενέργειες ώστε η συνολική δόση που έλαβε ο ασθενής να είναι η προβλεπόμενη.

Συμβάν κατά τη συντήρηση γραμμικού επιταχυντή, Νοέμβριος 2009

Κατά τη διάρκεια συντήρησης γραμμικού επιταχυντή σε Τμήμα Ακτινοθεραπείας νοσοκομείου, τεχνικός της εταιρείας που δεν αντιλήφθηκε εγκαίρως την παρουσία προσωπικού στο δωμάτιο της μονάδας (δεύτερος τεχνικός, ακτινοφυσικός τμήματος) ξεκίνησε διαδικασία ακτινοβόλησης, χωρίς να ξεπεράσει το χρόνο καθυστέρησης έναρξης της δέσμης. Τα συστήματα ασφαλείας του συστήματος ήταν απενεργοποιημένα (πόρτα, κάμερα) λόγω της διαδικασίας συντήρησης και το κομβίο ανάγκης (μανιτάρι) στον τοίχο του δωματίου ήταν μη προσπελάσιμο τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή, λόγω τοποθέτησης ογκώδους αντικειμένου κάτω από αυτό. Κανένας από τους παρευρισκόμενους δε διέθετε δοσίμετρο άμεσης ανάγνωσης.
Πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις στις θέσεις που ήταν το προσωπικό κατά το συμβάν και υπολογίστηκαν οι ισοδύναμες δόσεις. Προκειμένου να μην επαναληφθούν παρόμοια περιστατικά, η κάμερα του γραμμικού επιταχυντή θα πρέπει να είναι συνέχεια ανοικτή, τα μανιτάρια ανάγκης δε θα πρέπει σε καμία περίπτωση να παρεμποδίζονται. Οι τεχνικοί των εταιρειών πρέπει να χρησιμοποιούν τα ατομικά δοσίμετρα άμεσης ανάγνωσης.

Έλεγχος στην περιοχή πτώσης ελικοπτέρου στην Κύμη Ευβοίας,  8 Νοεμβρίου 2008

Μετά την πτώση στρατιωτικού ελικοπτέρου στην Κύμη Ευβοίας, προσωπικό της ΕΕΑΕ μετέβη στην περιοχή στις 7 και 8 Νοεμβρίου 2008, καθώς υπήρχαν υπόνοιες για ύπαρξη απεμπλουτισμένου ουρανίου σε τμήματα του ελικοπτέρου. Η περιοχή του ατυχήματος είχε απομονωθεί και φυλασσόταν από στρατιωτικό κλιμάκιο. Διενεργήθηκε επόπτευση και ραδιολογικός έλεγχος με μετρήσεις ρυθμού απορροφούμενης δόσης ολικής γ-ακτινοβολίας. Ειδικότερα, πραγματοποιήθηκαν:

• επιτόπια ραδιολογική επισκόπηση της περιοχής (μετρήσεις ρυθμού απορροφούμενης δόσης ολικής γ-ακτινοβολίας, μετρήσεις ολικής β-ακτινοβολίας, επιτόπιες μετρήσεις γ-φασματοσκοπίας) και τμημάτων του ελικοπτέρου,
• συλλογή δειγμάτων εδάφους.

Από τις επιτόπιες μετρήσεις προέκυψε ότι ο ρυθμός απορροφούμενης δόσης ολικής γ-ακτινοβολίας ήταν στα φυσιολογικά επίπεδα (60-85 nGy/h). Επίσης, δεν εντοπίστηκαν «θερμά σημεία», δηλαδή σημεία υψηλής ραδιενεργού ρύπανσης. Επιπλέον:

• οι συγκεντρώσεις των ραδιοϊσοτόπων που ανιχνεύτηκαν ήταν εντός του εύρους τιμών που αναμένονται σε δείγματα επιφανειακού χώματος στην Ελλάδα.
• οι συγκεντρώσεις του ουρανίου στο χώμα της περιοχής βρίσκονται σε απολύτως φυσιολογικά επίπεδα (25-50 Bq/kg) και είναι συγκρίσιμες με συγκεντρώσεις σε πολλές άλλες περιοχές της χώρας μας.

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι δεν προέκυψαν ενδείξεις ραδιολογικής ρύπανσης στην περιοχή και ως εκ τούτου η συγκεκριμένη περιοχή χαρακτηρίστηκε ως ελεύθερη από άποψη ακτινοπροστασίας.