Αιτηση για την αναγνωριση εμπειρογνωμονων ακτινοπροστασιας στο πεδιο Α

Αίτηση για την αναγνώριση εμπειρογνωμόνων ακτινοπροστασίας στο πεδίο Α

    Η αίτηση αφορά:

    Στοιχεία αιτούντος

    Όνομα*

    Επώνυμο*

    Πατρώνυμο

    Ειδικότητα

    ΑΦΜ*

    ΑΜΚΑ*

    Στοιχεία επικοινωνίας

    Διεύθυνση*

    Πόλη*

    Νομός*

    Τ.Κ.*

    Χώρα

    Κινητό Τηλέφωνο*

    Σταθερό Τηλέφωνο

    Ηλεκτρ. Ταχυδρομείο*

    Η αίτηση σχετίζεται με:


    Απαραίτητα Δικαιολογητικά

    Αναλυτικό βιογραφικό σημείωμα*

    Αντίγραφο τίτλου σπουδών τριτοβάθμιας εκπαίδευσης (πολλαπλά)

    Αντίγραφο πτυχίου τριτοβάθμιας εκπαίδευσης της ημεδαπής ή ισότιμο και αντίστοιχο τίτλο της αλλοδαπής αναγνωρισμένο από ΔΙΚΑΤΣΑ ή το ΔΟΑΤΑΠ.

    Αντίγραφο άδειας άσκησης επαγγέλματος Φυσικών Νοσοκομείων - Ακτινοφυσικών (πολλαπλά)

    Αντίγραφο άδειας άσκησης επαγγέλματος Φυσικών Νοσοκομείων - Ακτινοφυσικών Ιατρικής, σύμφωνα με την παρ. 1 του άρθρου 79 του π.δ. 101/2018.

    Αποδεικτικό μεταπτυχιακής τυπικής εκπαίδευσης σε αντικείμενο συναφές με την ακτινοπροστασία (πολλαπλά)

    Αποδεικτικό μεταπτυχιακής τυπικής εκπαίδευσης σε αντικείμενο συναφές με την ακτινοπροστασία. Εάν ο σχετικός τίτλος σπουδών έχει αποκτηθεί στην αλλοδαπή επισυνάψτε την αναγνώριση από το ΔΙΚΑΤΣΑ ή το ΔΟΑΤΑΠ.

    Αποδεικτικό εμπειρίας στην παροχή συμβουλών ακτινοπροστασίας στο πεδίο αναγνώρισης (πολλαπλά)

    π.χ. Βεβαίωση συναφούς προϋπηρεσίας, σχετική σύμβαση εργασίας ή ανάθεσης υπηρεσιών, αποδεικτικό ανάληψης σχετικής υπευθυνότητας, κλπ.

    Υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 (Α΄ 75)

    Υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 (Α΄ 75) όπου δηλώνεται από τον/την υποψήφιο/α ότι πληροί τα απαιτούμενα τυπικά προσόντα και βεβαιώνεται η ακρίβεια όλων των υποβαλλόμενων στοιχείων.

    Άλλο (πολλαπλά)

    Περιγράψτε τον τύπο των άλλων αρχείων

    Στοιχεία τιμολόγησης

    Επωνυμία

    ΑΦΜ

    Διεύθυνση

    Πόλη

    Νομός

    Ταχυδρομικός Κωδικός

    Χώρα

    Κινητό

    Τηλέφωνο

    Ηλεκτρ. Ταχυδρομείο

    ΔΟΥ