Αναγνώριση υπηρεσιών επαγγελμάτων υγείας.
Ημερομηνία
ΆτομοΟργανισμό
Όνομα*
Επώνυμο*
Πατρώνυμο
Ειδικότητα
ΑΦΜ*
ΑΜΚΑ*
Διεύθυνση*
Πόλη*
Νομός*
Τ.Κ.*
Χώρα
Κινητό Τηλέφωνο*
Σταθερό Τηλέφωνο
Ηλεκτρ. Ταχυδρομείο*
Αρχική αναγνώρισηΑνανέωση
Αναλυτικό βιογραφικό σημείωμα ενδιαφερόμενου ιατρού εργασίας ή απασχολούμενων σε φορέα ιατρών εργασίας*
Αντίγραφο ειδικότητας στην ιατρική της εργασίας / Αντίγραφο πτυχίου ιατρικής
Αποδεικτικό μη τυπικής εκπαίδευσης σε θέματα ιατρικής παρακολούθησης εκτιθέμενων εργαζομένων, διάρκειας 30 ωρών.
Υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 (Α΄ 75).
Άλλο (πολλαπλά)
Περιγράψτε τον τύπο των άλλων αρχείων
Επωνυμία
ΑΦΜ
Διεύθυνση
Πόλη
Νομός
Ταχυδρομικός Κωδικός
Κινητό
Τηλέφωνο
Ηλεκτρ. Ταχυδρομείο
ΔΟΥ
Συμφωνώ με τη δημοσιοποίηση των στοιχείων μου στην ιστοσελίδα της ΕΕΑΕ ως εμπειρογνώμονα ακτινοπροστασίας στο πεδίο Α.
Έχω ενημερωθεί για την πολιτική προστασίας προσωπικών δεδομένων της ΕΕΑΕ.
